Охрана репродуктивного здоровья - инвестиции в будущее

Да, действительно, благодаря развитию перинатальных технологий и переходу на стандарты выхаживания новорожденных с массой тела от 500 грамм число детей, выживших с экстремально низкой массой тела при рождении, существенно выросло. С одной стороны, это позитивная тенденция, а с другой - увеличилось число детей с различными врожденными патологиями. Таким детям нужна реабилитация буквально с первых минут жизни. Специалисты РНПЦ "Мать и дитя" разработали инструкцию по выхаживанию новорожденных детей с экстремально низкой массой тела при рождении, программу комплексной коррекции психоневрологических нарушений у новорожденных детей. Этими документами руководствуются врачи-педиатры, неонатологи, детские неврологи, логопеды и психотерапевты детских стационаров и поликлиник.

Нами также созданы алгоритм медицинской реабилитации для детей, получавших интенсивную терапию по поводу перинатальной патологии, технология раннего выявления и комплексного лечения ретинопатии недоношенных у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. С 2007 года в РНПЦ "Мать и дитя" внедряются современные методы диагностики ретинопатии недоношенных, разработан активный скрининг недоношенных новорожденных, что позволяет вовремя поставить диагноз и своевременно провести лечение ретинопатии. Это заболевание не имеет специфических внешних клинических проявлений. Детей с прогрессирующими тяжелыми формами лечим хирургически методом лазерокоагуляции.

В РНПЦ разработан свой метод оценки слуховой функции у новорожденных, которые получали комплексную интенсивную терапию в раннем неонатальном периоде. Методика предусматривает учет факторов риска по тугоухости и глухоте, проводится селективный аудиологический скрининг, с помощью которого выделяем детей, относящихся к группе риска.

Разработанный нами алгоритм комплексной оценки слуховой функции у новорожденных внедряется в работу родильных стационаров, специализированных отделений для новорожденных. Также совместно с РНПЦ "Медицинской экспертизы и реабилитации" специалисты нашего центра разработали компьютеризированный реабилитационный тренажер "Велогеймик" для детей, страдающих детским церебральным параличом (ДЦП). Опыт показывает: применение этого тренажера позволяет повысить эффективность реабилитации, улучшает социальную адаптацию. Это далеко не все технологии, которые применяются в Беларуси для выхаживания и реабилитации недоношенных новорожденных. Считаю, что в этом отношении возможности нашей медицины сопоставимы с возможностями передовых клиник мира.

В рамках глобальной инициативы "Больницы доброжелательного отношения к ребенку" ВОЗ совместно с Детским фондом ООН (ЮНИСЕФ) провозгласили "10 принципов успешного грудного вскармливания". В соответствии с этими принципами каждому учреждению, которое оказывает родовспомогательные услуги и осуществляет уход за новорожденными детьми, следует иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и доводить ее до сведения всего персонала. Работники должны быть обучены необходимым навыкам для осуществления этой политики. В их обязанность входит информировать беременных женщин о преимуществах грудного вскармливания, помогать мамам начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов, практиковать круглосуточное совместное размещение матери и новорожденного в одной палате и т.д.

 Белорусская национальная часть этой глобальной инициативы называется "Организация здравоохранения доброжелательного отношения к ребенку" и направлена на создание необходимых условий для здорового начала жизни как можно большему числу новорожденных в республике. Наш РНПЦ совместно с Детским фондом ООН (ЮНИСЕФ) проводил регулярный мониторинг и оценку практики дружественного отношения к ребенку и дальнейшее продвижение и поддержку грудного вскармливания. В том числе проводилось обучение медицинского персонала учреждений родовспоможения и детства республики по 40-часовой программе ВОЗ/ЮНИСЕФ "Консультирование по грудному вскармливанию".

Кроме того, ряд белорусских роддомов и поликлиники смогли получить статус "Организации здравоохранения доброжелательного отношения к ребенку". Для этого проводилась предварительная оценка существующей в роддоме и поликлинике ситуации, в учреждении разрабатывали план мероприятий, которые должны были привести к повышению уровня грудного вскармливания и охватить все "10 принципов успешного грудного вскармливания". Решение о присвоении звания "Организация здравоохранения доброжелательного отношения к ребенку" принимала экспертная комиссия, учреждениям вручался соответствующий сертификат и табличка, свидетельствующая, что их деятельность оценивается как соответствующая высоким национальным и общемировым стандартам.

Сейчас в Республике Беларусь из 119 родовспомогательных учреждений звание "Организации здравоохранения доброжелательного отношения к ребенку" имеет 31, в 17 аттестованных детских поликлиниках ежегодно наблюдается около 30% детей. В результате проводимой работы по пропаганде и поддержке грудного вскармливания за 10 лет уровень грудного вскармливания в стране увеличился почти в 2 раза, на грудном вскармливании до трехмесячного возраста находится более 80% детей, до шести месяцев - около 60% и до одного года и старше - более 30%.

В 2012 году у нас планируется внедрять технологии именно для этого контингента пациентов. В первую очередь мы будем осваивать инсеминацию спермой мужа. В 2012 году, с поставкой оборудования и его монтажом, на базе отделения планирования семьи и вспомогательных репродуктивных технологий будет проводиться экстракорпоральное оплодотворение для этих пар. Что касается того, платно это будет или бесплатно, то сегодня этот вопрос обсуждается. Мы работаем в рамках международной программы по борьбе с ВИЧ/СПИД, и, думаю (не столько много у нас будет этих пар), с учетом международного проекта эти пациенты будут получать у нас бесплатную помощь.

Создание республиканских научно-практических центров, в том числе и центра "Мать и дитя", позволяет объединить науку с практикой. И мы на сегодняшний день не ищем каких-то заоблачных тем для своих проектов, а строим науку исходя из тех проблем, с которыми обращаются пациенты. Наши пациенты - это в первую очередь женщины репродуктивного возраста, беременные женщины, женщины в послеродовом периоде и новорожденные дети. На сегодняшний день у нас функционирует разноуровневая система оказания перинатальной помощи. Каждому уровню определены показания для госпитализации, каждый уровень имеет свой кадровый потенциал. Чем выше уровень по порядковому номеру, тем выше специализированная медицинская помощь. В центре "Мать и дитя" разрабатываются не только высокие технологии, но и технологии, которые возможно тиражировать на третий, второй и первый уровни. Именно эта система дала нам возможность достаточно высококвалифицированного оказания медпомощи на всех уровнях. Прежде чем внедрять какую-то технологию на местах, мы проводим различные конференции, семинары, в том числе и обучающие, которые дают возможность подготовить специалистов. Проводим мастер-классы, которые дают свои результаты. На сегодняшний день мы уже работаем не столько над снижением таких показателей, как младенческая и материнская смертность, сегодня речь идет о снижении заболеваемости и инвалидности у детей и женщин. В частности, поражения центральной нервной системы наиболее часто случаются у недоношенных детей и очень важно наладить индивидуальный уход за такими детьми. У нас разрабатывались технологии по выхаживанию недоношенных детей, эти же технологии внедрены в лечебные учреждения третьего перинатального уровня - в областных центрах и Минске во 2-м родильном доме. Основные компоненты такого выхаживания - это аппараты, инкубаторы высокого экспортного класса, аппараты искусственной вентиляции легких, более облегченные системы поддержания газового состава крови, использования жизненно важных для этих пациентов лекарственных средств. А также необходимое питание, которое используется для детей, преждевременно родившихся и имеющих максимально низкую массу тела. Как правило, такие дети требуют энтерального питания через зонд. Необходимо обучить не только врачей, но средний медицинский персонал правилам ухода за этими детьми. Такие дети требуют особого щадящего режима ухода.

58% для мужчин многовато, на сегодняшний день это 50% на 50%. Раньше мы, как правило, обращали больше внимания на женщину, ее репродуктивную сферу, в последние годы стали обследовать и мужчин. Мы выявили такую статистику, что в каждом втором случае именно мужчина имеет проблему для воспроизводства. Основные причины, которые могут повлиять на мужское бесплодие, - это урбанизация, воздействие вредных факторов, те социально значимые на сегодняшний день проблемы, с которыми мы боремся, как курение и алкоголь, а также инфекции, передающиеся половым путем. Очень значимый процент мужчин имеют воспалительные заболевания мужской половой сферы, которые в дальнейшем могут быть проблемой для того, чтобы зачать ребенка.

Сегодня мы имеем возможности помогать при мужском бесплодии. Так, мужчинам специалист-андролог предлагает как консервативные методы лечения с использованием лекарственных препаратов в зависимости от проблемы, так и хирургическое лечение. Наше отделение планирования семьи и вспомогательных репродуктивных технологий использует все доступные мировой практике технологии для того, чтобы помогать бесплодным парам.

Мы принимали участие в разработке этого закона, поэтому все, что изложено в документе, я могу подтвердить и согласиться с теми предложениями, которые были нами озвучены и будут изложены в этом законе. Пожелания профессионалов учтены, так что он разработан с учетом компетентного мнения.

За время существования ЭКО в Беларуси зарегистрировано 13 случаев суррогатного материнства. Это вопрос не столько медицинский, сколько юридический. Заключается договор между супружеской парой и женщиной (будущей суррогатной матерью) на выполнение определенной услуги. На основании нотариально закрепленного договора мы принимаем у этой женщины роды и тут же оформляем ребенка на генетическую мать, которая забирает его и воспитывает. Суть суррогатного материнства в том, что суррогатная мать не является матерью биологической. Биологическая мать - та, чей генофонд несет ребенок.

Суррогатными матерями могут выступать и родственники - например, мать может родить ребенка для своей дочери на безвозмездной основе. Об этом они договариваются внутри семьи. Бывают ситуации, и я с ними сталкивался, когда женщина попадает в аварию во время беременности и теряет ребенка и матку, однако у нее сохраняются яичники. Она не может выносить ребенка. Как помочь такой женщине? Суррогатное материнство - единственный вариант, потому что у нас еще не пересаживают матку.

В законопроекте оговорено, кто может быть суррогатной матерью, показания и противопоказания. Женщина должна быть в браке, необходимо также получить согласие ее мужа на вынашивание ребенка. Ранее все эти вопросы не были урегулированы законодательно.

Я совершенно не согласен с такой постановкой вопроса. Весь мир пользуется именно этими способами, а мы почему-то должны вернуться в глубокое прошлое. Несмотря на то, что у нас в настоящее время рождаемость невысокая, но у нас высокий уровень абортов, даже на фоне других стран СНГ. И никто не может с полной уверенностью сказать, чем закончится для женщины этот аборт, как он отразится на ее репродуктивном здоровье. Беременность должна быть желанной, а значит планируемой. Она должна заканчиваться родами, а не прерыванием беременности. Наша задача - донести информацию до женщин, как избежать нежелательной беременности.

Весь мир перешел на медикаментозный аборт. Его цель - не вмешиваться в матку. Если женщина решила прервать беременность - это ее право, она решает, быть ей матерью или нет. И если она решила прервать эту беременность, мы должны предложить ей наименее травматичный способ.

Этот способ предполагает прием двух препаратов, они не дешевые. Препараты принимаются под наблюдением врача. Четко оговорено, как должна вести себя женщина после приема препаратов, на что ей нужно обращать внимание. Эти аборты проводятся только в медицинских учреждениях и под строгим наблюдением врача.

Мы планировали сделать возможность бесплатного проведения медикаментозных абортов для наиболее уязвимой категории - подростков. Однако, как у нас это получится, я пока точно не могу сказать.

Если говорить о домашних родах, то у нас за прошлый год 246 родов были вне стен медучреждений. Сюда включены и те роды, которые произошли, когда женщина, например, не доехала. Бывают же стремительные роды... По закону мы оказываем акушерскую помощь в учреждениях здравоохранения. Если же люди решили рожать таким образом, то это их право. Они берут на себя ответственность за исход таких родов. Мы имели это "удовольствие", когда сутками сидят дома с крупным плодом, и потом, когда уже родственники врываются в квартиру и вызывают скорую помощь, доктора с большими усилиями спасают жизнь и женщине, и ребенку. Кому это надо? Государство же дает возможность. Никому не отказывают. Пожалуйста, приходите.

Есть курсы, которые готовят к домашним родам, но к нам они не обращались за какой-то лицензией. Порой на этих занятиях, с моей точки зрения как акушера-гинеколога, дают не совсем правильное представление...

Да, люди хотят комфорта, как дома. В учреждениях здравоохранения мы такого создать пока не можем. И еще, конечно, понятно, что роды не болезнь, а временное физиологическое состояние, но в этом состоянии могут возникнуть ситуации, когда требуется немедленная помощь. В медучреждении есть подготовленные специалисты и условия для решения экстренных ситуаций. Даже в учебнике американского врача общей практики написано, что можно вести роды, допустим, в коттедже, но на лужайке должен стоять реанимобиль, развернутый под операционную. Сколько у нас надо будет поставить таких реанимобилей? Ведь в прошлом году по стране было 110 тыс. родов.

Константин Вильчук:
В нашей стране могут оказывать квалифицированную помощь, в том числе при родовспоможении. На родах обязательно участие не только акушерки, но и врача-гинеколога, врача-неонатолога... Если вдруг в родах появляется какая-то проблема, мы рассматриваем ее с учетом того, насколько мы организованы такой бригадой оказывать медпомощь женщине. Альтернативные роды - это возвращение в каменный век. Несмотря на то, что роды - это физиология, никто по большому счету на 100% не может спрогнозировать, как будет развиваться ситуация. Если это будет в специализированном лечебном заведении, любую ситуацию мы можем решать по ходу родов.

Специального учета мы не ведем. В законе о здравоохранении прописано, что роды - это экстренная медицинская помощь, которая оказывается женщинам независимо от гражданства. Когда после родов жизни матери ничего не угрожает, медицинский уход становится платной услугой. Иностранные граждане, временно пребывающие в Беларуси, заключают с клиникой договор. Какие роддома чаще выбирают - трудно сказать. Бывает, те, которые ближе к железнодорожному вокзалу, а бывает - плановые, например, РНПЦ "Мать и дитя".

Константин Вильчук:
В последние годы количество обращений иностранок за помощью при родах увеличилось. Как правило, в наше учреждение обращаются гражданки России, Украины, представительницы посольств иностранных государств, находящиеся на территории Беларуси. Мы оказываем им помощь в рамках экстренной медицинской помощи, все остальное оплачивается пациенткой с учетом длительности пребывания в нашем учреждении и тех обследований, которые мы проводим. За последние годы количество обращений увеличилось в разы, что связано с проводимой кампанией по экспорту медицинских услуг.

В наших научных исследований мы проводим оценку и нервно-психического, и физического развития детей, зачатых методом ЭКО. Опыт наблюдений за такими детьми у нас небольшой, потому что центр работает по этим технологиям только четвертый год. Но те дети, которые родились благодаря вспомогательным репродуктивным технологиям, дали нам возможность оценить, что их нервно-психическое и физическое развитие соответствует тем детям, которые родились при обычном зачатии.

Однако это не избавляет человека от каких-то физических проблем. Это метод лечения бесплодия в тех случаях, когда другие методы не дают эффекта. Это как последняя инстанция для пар с диагнозом "бесплодие", позволяющая дать им возможность иметь биологических детей. Есть еще элемент этического плана. Некоторым пациентам нельзя иметь ребенка чисто по медицинским показаниям, а они готовы умереть, но родить. Для чего? Чтобы кто-то воспитывал ребенка? Конечно, нельзя осудить этих людей - это их право. Но тем не менее есть рамки разумного. Можно не рисковать своим здоровьем и воспитать человека, дать ему свою любовь: можно реализовать свои чувства материнства и отцовства, усыновив ребенка. Вместе с заведующим отделом репродуктивных технологий РНПЦ "Мать и дитя" я участвовал в разработке проекта закона о вспомогательных репродуктивных технологиях и гарантиях прав граждан при их применении. Обсуждалось много разных вопросов, в том числе могут ли все желающие участвовать в этом технологическом процессе. Я противник того, чтобы объявлять, к примеру, что можно помочь даже женщине, имеющей тяжелый врожденный порок сердца, с легочной гипертензией и сердечной недостаточностью. У нас бывают такие пациенты, и мы оказываем им помощь. Но рекламу из этого не делаем, потому что это все равно, что ставить под угрозу жизнь таких пациентов, это заведомо спрогнозированные перинатальные потери. Поэтому и вспомогательные репродуктивные технологии должны быть обязательно рассмотрены с учетом возможности женщины иметь беременность.

Константин Вильчук:
Вопрос, что такое ЭКО - лечение или же какая-то определенная помощь - всегда вызывает у нас много споров. Поскольку мы решаем проблему бесплодия, можно назвать это лечением. Однако с точки зрения процесса нельзя сказать, что мы лечим: мы просто-напросто даем возможность, чтобы было осуществлено зачатие.