Эпидемия ВИЧ в стадии концентрации, или Как помочь наркопотребителям

Проблема потребления инъекционных наркотиков напрямую влияет на эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции. Поскольку среди наркопотребителей сконцентрировано максимальное количество ВИЧ-инфицированных, именно эта группа является основным источником инфекции для окружающих, посредством которой и происходит дальнейшее распространение эпидемии. Проблеме ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков посвящена научная работа, одним из руководителей которой является заведующая кафедрой эпидемиологии БГМУ, кандидат медицинских наук, доцент Ирина Вальчук. В интервью БЕЛТА она рассказала, что означает понятие концентрированной эпидемии, каков социальный портрет наркозависимого человека, живущего с ВИЧ-инфекцией, и стоит ли продолжать программу заместительной метадоновой терапии.

- Насколько распространена ВИЧ-инфекция в мире и Беларуси? Можете ли сравнить эпидемиологическую ситуацию в нашей стране и других государствах Европейского региона ВОЗ?

- Распространение ВИЧ-инфекции остается важной проблемой для систем здравоохранения государств во всем мире. Заболеваемость на территории различных регионов имеет свои отличительные особенности. Различия касаются уровня и динамики заболеваемости, гендерной и возрастной структуры заболевших, доминирования тех или иных путей передачи инфекции, уровня летальности среди инфицированных, уровня и доступности клинико-лабораторной диагностики, оказания медицинской помощи, доступа к антиретровирусной терапии. Все это значительно влияет на прогноз развития эпидемии ВИЧ-инфекции в соответствующих регионах.

По данным Объединенной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), в настоящее время с ВИЧ живут около 38 млн человек, а число новых случаев заражения, в частности, в 2019 году составило 1,7 млн. С начала эпидемии заразились ВИЧ 75,7 млн человек, умерли от оппортунистических заболеваний (заболевания, которые могут возникать на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при ослабленной иммунной системе. - Прим. БЕЛТА) 32,7 млн ВИЧ-инфицированных пациентов. По оценкам экспертов, ВИЧ-инфекция входит в 10 наиболее значимых инфекционных заболеваний для человечества, представляющих реальную угрозу здоровью и национальной безопасности.

Несмотря на то, что общее число выявленных случаев ВИЧ-инфекции в мире сокращается, в Европейском регионе Всемирной организации здравоохранения, особенно в восточной его части - регионе Восточной Европы и Центральной Азии (ВЕЦА), отмечается рост новых случаев заболевания. Так, в последние 5 лет число новых случаев инфицирования ВИЧ в Европейском регионе ВОЗ достигло в среднем 141,5-160 тыс.

За последние 10 лет число людей, впервые инфицированных ВИЧ, в регионе ВЕЦА возросло на 29%, причем большинство заразившихся (84%) проживали на территориях Российской Федерации и Украины. Коэффициент распространенности ВИЧ в регионе ВЕЦА достиг 9% в 2018 году, а это весьма высокий показатель.

Беларусь занимает 3-е место среди стран Европейского региона ВОЗ по числу впервые диагностированных случаев ВИЧ-инфекции - показатель заболеваемости в 2020 году составил 15,1 случаев на 100 тыс. населения.

Расширение масштабов антиретровирусной терапии спасло миллионы жизней и предотвратило миллионы новых случаев заражения. Тем не менее, в прошлом году от вызванных СПИДом болезней умерли 690 тыс. человек, а 12,6 млн из 38 млн людей, живущих с ВИЧ, не имели доступа к жизненно необходимому лечению.

- Если судить о мировом масштабе, достигнута ли глобальная цель ЮНЭЙДС - 90-90-90?

- Важным направлением в борьбе с эпидемией ВИЧ/СПИД стало достижение целевых показателей 90-90-90 к 2020 году, которые были озвучены на 20-й Международной конференции по СПИДу в 2014 году в Мельбурне (Австралия). Напомню, что означают эти цифры. Речь идет о том, что 90% всех людей, живущих с ВИЧ, должны знать о своем статусе; 90% всех людей, у которых диагностирована ВИЧ-инфекция, должны стабильно получать антиретровирусную терапию; у 90% людей, получающих антиретровирусную терапию, должна наблюдаться вирусная супрессия (неопределяемая вирусная нагрузка).

В 2020 году в докладе ЮНЭЙДС о глобальной эпидемии СПИДа были сформулированы новые целевые показатели на 2030 год - 95-95-95. Также в докладе было указано, что "в течение следующего десятилетия потребуются ежедневные решительные действия, чтобы вернуть мир на верный путь к достижению цели - положить конец эпидемии СПИДа к 2030 году". Однако пандемия COVID-19 оказала негативное влияние на различные сферы деятельности, в том числе и затормозила активные меры по противодействию ВИЧ/СПИД.

В настоящее время во главу угла ставится уже не общее количество ВИЧ-инфицированных людей, акцент делается на своевременности и эффективности проводимой им антиретровирусной терапии и достижении неопределимой вирусной нагрузки. Это позволит не только защитить пациентов с ВИЧ-позитивным статусом от развития поздних стадий заболевания и оппортунистических инфекций, но и снизить риск передачи вируса другим людям, что крайне важно с эпидемиологических позиций.

Проблема ВИЧ-инфекции, к сожалению, сопряжена с таким социальным негативным явлением, как стигматизация и дискриминация обществом лиц, имеющих положительный ВИЧ-статус. Изучение общественного мнения показывает высокий уровень стигмы в связи с ВИЧ в регионе ВЕЦА: не менее 40% опрошенных в трех странах региона указали, что дети, живущие с ВИЧ, не должны посещать те же школы, что и другие дети, не менее 70% людей в четырех странах сказали, что они не будут покупать овощи у владельца магазина, который живет с ВИЧ.

- В целом какие группы населения наиболее часто вовлекаются в эпидпроцесс и почему?

- В соответствии с Политической декларацией по ВИЧ и СПИДу, принятой на Генеральной Ассамблее ООН, именно люди, употребляющие инъекционные наркотики (ЛУИН), признаются ключевой группой населения с повышенным риском ВИЧ-инфицирования и последующего распространения этой инфекции. Поскольку представители этой группы в разных странах нередко сталкиваются со стигмой, дискриминацией и законодательством, препятствующим доступу к услугам профилактики и лечения ВИЧ-инфекции, декларация призывала государства - члены ООН принять все соответствующие меры, чтобы 90% ЛУИН были обеспечены комплексными услугами профилактики.

Результаты ряда исследований указывают, что уровень качества жизни значительно снижен у людей, живущих с ВИЧ, с оппортунистическими инфекциями, психическими заболеваниями и расстройствами, что предполагает необходимость создания комплексного подхода к лечению ВИЧ-инфицированных пациентов, включающего психосоциальное сопровождение.

- По мнению экспертов ЮНЭЙДС, эпидемия ВИЧ-инфекции в нашей стране находится в стадии концентрации. Что это означает?

- По общепризнанным критериям, о концентрированной стадии эпидемии мы говорим тогда, когда распространенность инфекции в ключевой группе ЛУИН превышает 5%-ый порог. Распространенность ВИЧ-инфекции среди людей, употребляющих инъекционные наркотики, в Минске, по данным эпидемиологического надзора, достигает 33%. Следовательно, этот контингент и является той самой группой, где концентрируется максимальное количество ВИЧ-инфицированных людей, которые являются источниками инфекции для окружающих и посредством которых происходит дальнейшие распространение инфекции.

Кроме того, по результатам нашего научного исследования установлено, что заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди ЛУИН в 230 раз превышает заболеваемость совокупного населения и играет определяющую роль в развитии эпидемического процесса среди населения в целом.

- Как бы вы описали социальный портрет наркозависимого человека, живущего с ВИЧ-инфекцией?

- На основании результатов научных исследований, проведенных старшим преподавателем кафедры эпидемиологии БГМУ Маргаритой Шиловой, был составлен социально-эпидемиологический портрет ЛУИН, живущих с ВИЧ. Это мужчина в возрасте 36 лет и старше, судимый более трех раз, инфицированный вирусом гепатита С, не состоящий в официальном браке, не имеющий официального трудоустройства, со средним стажем потребления опиоидных наркотиков 21 год, имеющий до трех периодов без употребления наркотических средств по причине отбывания заключения (судимости) или прохождения реабилитации.

Таким образом, мы видим, что к этой категории относятся достаточно молодые люди трудоспособного и репродуктивно активного возраста, но по причине наркотической зависимости и положительного ВИЧ-статуса оказавшиеся за бортом нашего социума. Необходимость постоянного приобретения наркотиков толкает их на путь асоциального и даже нередко криминального поведения, что влечет за собой разрыв отношений с близким окружением, потерю семьи, работы, отбывание наказания в местах лишения свободы.

- В вашей работе серьезное внимание уделено программе заместительной метадоновой терапии. В чем ее суть?

- Для лечения и медицинской реабилитации людей, употребляющих инъекционные наркотики, есть целый ряд программ снижения вреда, которые позволяют бороться с наркотической зависимостью, минимизировать негативные социальные последствия, связанные с употреблением наркотиков, и контролировать процесс распространения ВИЧ-инфекции в ключевых группах населения. В первую очередь речь идет о программе опиоидной заместительной терапии. Еще одно направление - это кабинеты безопасного приема наркотических средств, но пока они не действуют на территории нашей страны.

В Беларуси заместительная терапия антагонистами опиоидов, или так называемая заместительная метадоновая терапия (ЗТАО), впервые была организована в Гомельском областном наркологическом диспансере в 2007 году в ходе пилотного проекта ВОЗ, а в 2009 году - на базе Городского клинического наркологического центра в Минске.

На сегодня в нашей стране функционирует 19 кабинетов заместительной терапии. Три из них находятся в Минске: на базе МОКЦ "Психиатрия-наркология" - это областной, еще два - кабинеты заместительной терапии Минска, причем второй кабинет открыли относительно недавно, в 2020 году. В регионах почти во всех крупных городах, например, в Солигорске, Жодино, Орше, во всех областных центрах есть такие кабинеты, однако их наполняемость (число людей, состоящих в программе заместительной терапии) значительно меньше.

Суть программы в том, что людям с установленным диагнозом наркотической опиоидной зависимости назначаются лекарственные препараты из группы наркотических аналгетиков, которые они принимают под контролем медицинских работников. В Беларуси для этих целей используется в первую очередь метадона гидрохлорид Молтени (в форме сиропа).

Метадон блокирует опиоидные рецепторы, в результате чего у таких пациентов успешно устраняется синдром зависимости и при этом не возникает эйфория и синдром абстиненции (ломки) при переводе с опиоидных наркотиков. В результате долгосрочной заместительной метадоновой терапии значительно снижается частота употребления "уличных" опиоидов и других психоактивных веществ. Пациент может полностью отказаться от парентерального пути введения наркотических средств, что в свою очередь резко снижает риски передачи вирусных гепатитов В, С, D и ВИЧ.

Однако нужно помнить, что метадон не уменьшает зависимость от алкоголя, транквилизаторов, снотворных, наркотических средств из иных групп (не относящихся к группе опиоидных наркотиков). Метадоновая заместительная терапия - широко исследованный метод лечения с доказанной эффективностью. В настоящее время получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что заместительная терапия метадоном эффективно способствует сокращению употребления запрещенных наркотиков, снижению уровня смертности и риска распространения ВИЧ, способствует улучшению физического и психического здоровья, повышению качества социального функционирования и снижению уровня преступности.

Длительность такой терапии определяет лечащий врач-нарколог по согласованию с пациентом, она может продолжаться в течение неопределенного времени. Однако результаты исследований показывают, что чем дольше проводится заместительная терапия, тем лучше результат с позиций сокращения употребления запрещенных наркотиков, медицинской и социальной реабилитации.

Заместительная метадоновая терапия назначается пациентам старше 18 лет, однако при наличии соматических или инфекционных заболеваний, таких как хронический вирусный гепатит В или С, ВИЧ-инфекция, туберкулез, назначение ЗТМ может быть рекомендовано уже с 16 лет. Беременные женщины включаются в программу на время всего срока беременности и в течение шести месяцев после родов. Наличие в анамнезе вирусных гепатитов В, С, D, ВИЧ-инфекции, туберкулеза, шизофрении, биполярного аффективного расстройства, эпилепсии являются показаниями для включения в ЗТМ в первую очередь.

Максимальный уровень вовлеченности в программу опиоидной заместительной терапии в Минске был достигнут в 2018 году и составил 5,3%. На сегодня он несколько меньше. Основной барьер на этом пути - очень строгая регламентация участия в программе. Пациенты обязательно должны состоять на учете в наркологическом диспансере, предоставить внушительное число документов, включая результаты обследований на коморбидную патологию. Также одна из основополагающих причин - боязнь попасть в поле зрения правоохранительных органов. Однако для достижения клинического, социального и эпидемиологического эффекта вовлеченность в программу людей, употребляющих инъекционные наркотики, должна быть не менее 40%.

Стоит заметить, что ВИЧ-инфицированные ЛУИН, которые хотят стать участниками заместительной терапии, как и люди, живущие с ВИЧ, в целом нуждаются в сопровождении и поддержке. Проблема состоит в том, что очень многие доходят до консультативно-диагностических отделений по ВИЧ-инфекции в отдаленные сроки от момента, когда они узнают о своем статусе. В ряде случаев им необходимо психосоциальное сопровождение, которое выражается в помощи некоммерческих общественных организаций.

Аутрич-работники могут оказать консультативную помощь, рассказать об антиретровирусной терапии, возможных побочных реакциях, оказать сопровождение пациента в консультативно-диспансерные отделения по ВИЧ-инфекции. Такое сопровождение и поддержка очень важны для этой ключевой группы, поскольку зачастую, видя большую очередь около кабинета, боясь побочных реакций и не обладая необходимой информацией о важности раннего начала приема антиретровирусной терапии, пациенты не обращаются за медицинской помощью, не получают необходимую терапию и остаются источниками инфекции в популяции. Такая практика - консультативной помощи и сопровождения этого контингента - является общепринятой в мире.

- Какие результаты свидетельствуют об эффективности программы заместительной метадоновой терапии?

- Исследования, проведенные Шиловой Маргаритой Александровной, научно обосновали эффективность программы заместительной терапии метадоном для людей, употребляющих инъекционные наркотики, живущих с ВИЧ, на территории нашей страны. Отмечено положительное влияние программы на процессы социализации и адаптации таких людей. В первую очередь это вступление в официально зарегистрированный брак (создали семью 37% таких пациентов). Также важный параметр социальной адаптации таких сложных пациентов - их официальное трудоустройство (нашли постоянную работу 54% участника программы заместительной терапии). Улучшили взаимоотношения с членами семьи, друзьями и близким окружением 96% участников программы. Подавляющее большинство людей, находящихся в программе, отметили в целом существенное улучшение качества жизни. Кроме того, такие пациенты более охотно стали принимать препараты антиретровирусной терапии для лечения ВИЧ-инфекции.

По данным опроса людей, употребляющих инъекционные наркотики, именно улучшение качества жизни стало основной мотивацией для участия в программе заместительной метадоновой терапии. Благодаря жестким условиям зачисления и нахождения в программе в нее включаются наиболее мотивированные на социализацию и адаптацию к жизни в обществе пациенты. Тем самым объясняется как высокий показатель удержания в программе заместительной терапии, так и достижение улучшения показателей качества жизни.

БЕЛТА.-0-