Беременность во время пандемии: эксперт о рисках и вакцинации

В начале пандемии COVID-19 эксперты считали, что новый коронавирус не представляет особой опасности для беременных. Позже, когда счет заболевших беременных пошел на десятки тысяч, стало очевидно, что женщины в положении, которые инфицированы SARS-CoV-2, подвержены более высокому риску тяжелого течения болезни и чаще попадают в реанимацию, чем небеременные фертильного возраста. Подтверждают ли это последние научные данные, в интервью БЕЛТА рассказала кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии УО "Белорусский государственный медицинский университет" Светлана Жуковская.

- Некоторые сейчас высказывают мнение, что беременность не является фактором риска тяжелого течения COVID-19. Чего не скажешь, например, про грипп. Вместе с тем большинство экспертов считают, что беременность при коронавирусной инфекции сопряжена со многими рисками. Каковы последние мировые данные на этот счет?

- В начале пандемии COVID-19, действительно, не было достаточных оснований говорить о том, что заболевание у беременных протекает в более тяжелой форме. Однако эти данные давно устарели: на сегодня исследователи приводят весомые доказательства того, что COVID-19 (особенно дельта-штамм) значительно тяжелее протекает у беременных, чем у небеременных женщин фертильного возраста. В крупнейшем мировом исследовании INTERCOVID (The INTERCOVID Multinational Cohort Study), опубликованном в Journal of American Medical Association Pediatrics в июле 2021 года, доказано, что заболевание COVID-19 достоверно повышает риск возникновения осложнений беременности и материнской смертности.

Так, например, на 70-80% возрастает риск таких грозных осложнений, как преэклампсия и эклампсия (артериальная гипертензия, нарушение функции почек и печени, судорожный синдром); риск инфекционных осложнений возрастает в 3,3 раза.

По данным исследования, проведенного на базе 43 медицинских учреждений в 18 странах мира (2021 год), COVID-19 повышает риск материнской смертности в 22,3 раза.

- Подтверждает ли это белорусский опыт ведения беременных женщин с COVID-19? Как часто требовалось, например, досрочное родоразрешение?

В Беларуси медицинская помощь беременным и родильницам с COVID-19 оказывается с применением наиболее эффективных и прогрессивных методик, в том числе таких, как экстракорпоральная мембранная оксигенация, что позволяет существенно повысить шансы на успешный исход. Однако следует отметить, что вероятность преждевременного родоразрешения у беременных с тяжелым течением COVID-19 действительно высока: риск спонтанных преждевременных родов возрастает в 1,5 раза, а необходимость досрочного прерывания беременности по медицинским показаниям может возрастать в два раза. Преждевременные роды, особенно экстремально ранние (22-28 недель), с большой вероятностью могут приводить к ряду серьезных осложнений, так как дыхательная и нервная системы новорожденного еще не обладают достаточной зрелостью, в связи с чем выхаживание таких новорожденных становится непростой задачей.

- Правда ли, что постковидные симптомы у беременных продолжаются дольше и чаще всего имеют большую выраженность?

- Основная сложность в том, что проявления long-COVID (длительного COVID-19, постковидного синдрома) очень неспецифичны: они чаще всего включают в себя мышечные боли, слабость, нарушения внимания и концентрации, тревожность, депрессивные состояние, бессонницу, одышку.

Многие из этих проявлений могут быть связаны, например, с послеродовой депрессией или, банально, с усталостью и нарушением режима сна/питания у родильницы. Стоит понимать, что беременные и кормящие женщины в целом чаще чувствуют себя уставшими, эмоционально лабильными. Поэтому зачастую у них проявления постковидного синдрома могут оставаться незамеченными, протекать под маской усталости.

- Есть ли уже достоверные данные о том, как может отразиться заболевание матери на будущем ребенке? Какие риски для плода?

- На данный момент считается, что если COVID-19 протекает в бессимптомной либо легкой форме, то беременность протекает без особых осложнений - в таком случае с высокой вероятностью новорожденный будет абсолютно здоров. Отдельно следует отметить, что на сегодня отсутствуют основания полагать, что перенесенный в 1-м триместре COVID-19 оказывает негативное влияние на развитие эмбриона/плода и может провоцировать какие-либо пороки развития.

В то же время за длительный период пандемии уже накоплено достаточное количество научных данных, подтверждающих возможность вируса SARS-CoV-2 поражать плаценту, вызывая в ней воспалительные изменения и тромбозы. Роль плаценты неоценима для обеспечения нормальной внутриутробной жизнедеятельности плода: нарушения функции плаценты могут приводить к хронической гипоксии и в результате - к задержке роста плода. Наиболее неблагоприятный исход при массивном поражении плаценты - внутриутробная гибель плода. В одном из наиболее известных и статусных медицинских журналов - The Lancet - опубликованы результаты крупного научного исследования, согласно которым риск мертворождения у женщин с COVID-19 возрастает на 30%. В тех случаях, когда у беременных COVID-19 протекал в тяжелой форме и требовал досрочного родоразрешения, у новорожденных отмечалась высокая частота тяжелых патологий, таких как бронхолегочная дисплазия, гипоксически-ишемическая энцефалопатия (поражение головного мозга), сепсис, анемия, внутрижелудочковые кровотечения.

- На сегодня Минздрав Беларуси рекомендует вакцинацию всем беременным независимо от срока и наличия других факторов риска тяжелого течения. Однако на некоторых ресурсах сообщается, что беременность с 22-й недели не является противопоказанием для вакцинации от COVID-19. Помогите разобраться, так с какого срока беременности можно вакцинироваться.

- Согласно основным международным рекомендациям, оптимально - пройти курс вакцинации еще на этапе планирования беременности, то есть при проведении прегравидарной подготовки.

В соответствии с рекомендациями таких организаций, как American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal and Fetal Medicine, Centers for Disease Control and Prevention (США), вакцинироваться можно на любом сроке беременности, особенно тем женщинам, которые относятся к группе высокого риска тяжелого течения COVID-19.

- Многие женщины в положении опасаются дополнительных медицинских вмешательств, в том числе прививок, якобы из-за вероятности спонтанных прерываний беременности и преждевременных родов, врожденных аномалий. Есть ли основания для таких опасений?

- Многие опасения и страхи имеют в своей основе недостоверные и ненаучные данные: они основаны на мифах, прочитанных на интернет-форумах или на сайтах с сомнительной репутацией.

На данный момент ученые всех ведущих стран мира говорят о том, что вакцинация против COVID-19 не оказывает неблагоприятного воздействия на течение беременности. Минимальные побочные эффекты (кратковременное повышение температуры тела, локальная болезненность в месте инъекции и др.) не сопоставимы с теми грозными и потенциально фатальными осложнениями, которыми опасен COVID-19.

Важно добавить, что это касается и вакцинации против гриппа: она крайне важна для беременных.

- Поствакцинальный иммунитет у беременных и кормящих вырабатывается так же эффективно, как и у женщин без беременности? Передаются ли антитела против COVID-19 после прививки через грудное молоко?

- Да, формирование иммунитета после вакцинации у беременных так же эффективно, как и у небеременных.

В сентябре 2021 года один из наиболее цитируемых американских журналов, посвященных акушерству и гинекологии, - American Journal of Obstetrics and Gynecology: Maternal and Fetal Medicine - опубликовал результаты исследования, в котором говорится о том, что у женщин, вакцинированных против COVID-19 во время беременности, было обнаружено высокое содержание антител к белкам вируса SARS-CoV-2 в пуповинной крови. Исследователи считают, что высокий титр антител IgG к спайк-белку может защитить новорожденного от заболевания COVID-19.

10 ноября 2021 года в Journal of American Medical Association Pediatrics были опубликованы результаты исследования, согласно которым у вакцинированных женщин в грудном молоке обнаруживали иммуноглобулины G, причем их концентрация оставалась стабильной до 90 дней после введения второй дозы вакцины, а затем начинала снижаться. Эта информация важна для того, чтобы помнить о проведении бустерной вакцинации.

- Если женщина решает сначала вакцинироваться, а затем уже планировать беременеть, то через какое время после завершения курса можно это делать?

- Планировать беременность можно сразу же после завершения курса вакцинации, однако наиболее рационально спустя 14 дней после последней инъекции, чтобы обеспечить наибольшую защиту. Более того, рекомендуется вакцинировать не только женщину, но и всех, кто живет с ней в одной квартире.

Если же, например, курс вакцинации начат, но перед повторным введением вакцины женщина узнает о беременности, то вакцинацию необходимо завершить согласно плану: то есть беременность не является противопоказанием для вакцинации.

- Нашло ли подтверждение то, что перенесенная в тяжелой форме инфекция COVID-19 снижает шансы забеременеть, в том числе и с помощью ЭКО?

- Однозначного ответа на этот вопрос на данный момент нет: требуется довольно много времени для того, чтобы оценить долгосрочные влияния COVID-19 на фертильность. Однако уже есть результаты исследований, свидетельствующие о том, что вирус SARS-CoV-2 способен оказывать прямое повреждающее воздействие на ткань яичка и придатка, приводить к лейкоцитарной инфильтрации, нарушению сперматогенеза, резкому снижению количества либо полному отсутствию сперматозоидов. Развивающийся при тяжелых формах COVID-19 "цитокиновый шторм" способен вызывать супрессию гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси и нарушать целостность гематотестикулярного барьера. Особенно важно учитывать прямое негативное воздействие вируса SARS-CoV-2 на центральную нервную систему, так как вирус обладает нейротропностью и способен нарушать гормональную регуляцию сперматогенеза. Фебрильная температура, нередко наблюдающаяся у пациентов с COVID-19, также приводит к угнетению сперматогенеза и повышению риска возникновения анеуплоидий (нарушение генетического качества).

В настоящее время проводится крупное многоцентровое исследование, посвященное влиянию COVID-19 на женское репродуктивное здоровье, однако результаты еще не получены.

Если же говорить о применении вспомогательных репродуктивных технологий, то следует сделать акцент на том, что COVID-19 вызывает нарушения гемостаза и повышает риск тромбозов, что может стать серьезной проблемой при проведении гормональной стимуляции в рамках программы экстракорпорального оплодотворения. Именно поэтому сейчас все ведущие международные сообщества рекомендуют проводить ЭКО только после полного курса вакцинации.

БЕЛТА.-0-