Прямая линия газеты "7 дней" по актуальным вопросам детского здоровья

Да, мы будем готовить врачей общей практики, но от педиатрии не уходим, педиатры в нашей стране останутся.

На селе однозначно будут работать врачи общей практики, работающие по принципу семейного доктора, который знает всю семью, знает наследственный анамнез, даже особенности отношений в семье, что очень важно для диагностирования и лечения, например, психосоматических заболеваний.

А в городе мы не уйдем от педиатрии. Скорее, нужно говорить о работе педиатра по принципу врача общей практики. Элементы врача общей практики уже практикуются в Минске. Например, выходя на прием к ребенку на дом, педиатр берет с собой отоскоп (прибор для диагностики заболеваний уха. – Прим. БЕЛТА), чтобы при необходимости провести осмотр уха, носа, дать рекомендации по лечению и тем самым избавить пациента от посещения врача-специалиста. Сейчас, к сожалению, далеко не все обращения к узким специалистам обоснованны. В итоге те пациенты, которым действительно нужна консультация, порой вынуждены ее ожидать какое-то время.

Большинство вопросов могут и должны решать врачи-педиатры. Именно участковый врач должен принимать решение о необходимости консультации узкого специалиста.

Педиатрическая служба в городах останется, но полномочия педиатров, конечно, будут расширяться. А на селе – да, это будет врач общей практики.

Мы всегда контролируем эпидемический сезон и сравниваем с прошлым годом. Как правило, эпидподъем происходит в начале учебного года (сентябрь-октябрь) и традиционно в феврале-марте. В этом году заболеваемость ни в одном регионе не превысила прошлогодний уровень и предыдущие периоды. При этом у привитых детей мы грипп не регистрировали.

Более того, с момента начала проведения вакцинации в Беларуси в принципе не было эпидемий гриппа. Да, есть случаи эпизодические, привозные, даже тяжелые случаи, но эпидемий, как раньше, сейчас нет. Последние 10 лет статистика заболеваемости по гриппу и ОРИ стабильна именно благодаря вакцинации.

В прошлом году в республике было привито от гриппа 40% населения, при этом охват детей прививками составил порядка 80%.

Важной мерой лечения заболевания и профилактики его обострений является своевременное проведение аллергенспецифической иммунотерапии – введение в организм ребенка по специальной схеме вещества (аллергена), к которому у ребенка повышена чувствительность, что приводит к снижению или отсутствию реакции на этот аллерген, когда ребенок сталкивается с ним в естественной среде.

Например, если это аллергия к пыльце растений, проведение такого курса лечения в зимний период способно облегчить или предупредить симптомы заболевания в период цветения значимого растения. Кроме того, ряд лекарств может назначаться врачом заблаговременно или при первых симптомах, что не позволит им нарушать качество жизни пациента в течение всего периода цветения.

Другие меры общеизвестны – зная точное время цветения значимого растения, можно планировать отпуск с выездом в регионы, где это растение отсутствует, уже отцвело или еще не начало цвести, использовать барьерные методы (специальные фильтры или спреи для носа), снижающие поступление пыльцы в организм, ограничивать в этот период выезды на природу, принимать меры по снижению концентрации пыльцы растений в квартире, помнить о возможности реакции на продукты питания, изготовленные из растительного сырья, содержащего аллерген.

Действительно, согласно статистическим данным, отмечается плавный рост числа аллергических заболеваний у белорусских детей. Традиционно наиболее распространенными заболеваниями остаются атопический дерматит (свыше 22,5 тыс. пациентов в возрасте до 18 лет), бронхиальная астма (почти 21,9 тыс.), аллергический ринит (6,2 тыс.).

Примечательно, что показатель заболеваемости аллергическим ринитом остается низким, что не соответствует структуре заболеваемости в мире. Возможно, сказывается недостаточное внимание к выявлению этой патологии со стороны специалистов.

Рост заболеваемости, включая астму, можно связать с неуклонно ухудшающимися экологическими условиями, несоответствием питания значительной части детей принципам здорового питания, ухудшением здоровья женщин репродуктивного возраста, поскольку предпосылки к развитию аллергии закладываются еще во внутриутробном периоде и даже ранее.

Вместе с тем стоит отметить достигнутые в стране успехи по поддержке и сохранению грудного вскармливания детей, поскольку отказ от него – общеизвестный и значимый фактор риска развития аллергических заболеваний.

В Беларуси утверждены клинические протоколы диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей. В них учтены все мировые подходы к диагностике этих заболеваний и все необходимые методы исследования. Этими протоколами пользуются не только аллергологи, но и все врачи-педиатры. Следует отметить, что выставление всех основных аллергических диагнозов находится в компетенции врачей-педиатров. Если в соответствии с клиническим протоколом показана консультация аллерголога – педиатр направляет пациента к этому специалисту.

Ведущее значение для выявления аллергии у ребенка играет правильно собранная информация (анамнез). В подавляющем большинстве случаев этого достаточно, чтобы выявить виновные аллергены. Только после этого при необходимости стоит прибегать к инструментальным и лабораторным методам диагностики. Так, в любом кабинете аллерголога можно провести аллергологическые кожные пробы. По показаниям, если проведенных исследований, по мнению врача-аллерголога, недостаточно, выполняется исследование крови на наличие аллергенспецифических иммуноглобулинов Е (антител к тому или иному аллергену). Это один из высокотехнологичных, высокоточных, информативных методов исследования. Взяв кровь пациента на исследование, мы с помощью этого метода можем оценить концентрацию иммуноглобулинов Е к конкретным веществам. Это дополняет определенный протоколами спектр исследований у детей с аллергическими заболеваниями и позволяет диагностировать наличие аллергии к тому или иному компоненту. Технология уже широко внедрена не только в Минске, но и во всех областных центрах.

Мы также ожидаем внедрения в практику высокотехнологичных молекулярных методов диагностики аллергических заболеваний.

Практически весь спектр диагностики врожденных патологий, которые есть в мире, доступен в Беларуси. Например, применяется диагностика хромосомных болезней, диагностируются болезни обмена веществ, проводятся биохимические исследования, исследования ДНК, хромосом.

В настоящее время мы имеем рекордно низкий показатель младенческой смертности – около 3 промилле (3 на 1 тыс. родившихся живыми). Заболеваемость новорожденных в течение последних 10 лет находится примерно на одном уровне - около 200 случаев на 1 тыс. родившихся живыми.

Что касается структуры, то можно отметить, что снизилось количество асфиксии при рождении и при операции кесарева сечения – благодаря улучшению диагностики беременных и плода, которая позволяет вовремя выявить признаки гипоксии (кислородного голодания) плода и вовремя родоразрешить женщину, то есть не допустить ухудшения состояния плода. Кроме того, постоянно совершенствуются протоколы оказания реанимационной, интенсивной помощи новорожденным.

В то же время наблюдается рост заболеваемости желтухами и инфекционными болезнями у новорожденных. Хотя в течение последних двух лет этот показатель стабилен, в целом за 10-летие он вырос в 1,7 раза. Связываем мы это с состоянием здоровья женщин: до 75 % женщин имеют проблемы со здоровьем, которые сказываются на течении беременности и состоянии плода. В определенной степени это связано также с тем, что значительно возросла выживаемость детей с экстремально низкой (от 600 г до 1 кг) и очень низкой (от 1 до 1,5 кг) массой тела при рождении, которые, как правило, имеют врожденную патологию и инфекционные заболевания. Это лучший показатель среди стран постсоветского пространства и многих государств Европы.

Специалисты выделяют первичные и вторичные формы остеопороза у детей. Распространенность первичного определяется известной частотой в популяции генетических заболеваний, при которых он развивается. Например, сегодня у нас на учете состоит около 80 пациентов, страдающих остеопорозом на фоне несовершенного остеогенеза, 50 из них – дети (предполагается, что в республике может проживать до 500 таких пациентов).

Вторичные формы развиваются на фоне тяжелых ревматических, эндокринных и других хронических заболеваний, длительного приема ряда лекарственных средств. На учете в центре уже состоят сотни таких пациентов, ежедневно мы консультируем и берем под наблюдение новых пациентов.

Помимо указанных выше непосредственных причин развития остеопороза, я бы назвал важные способствующие факторы – низкое потребление белорусскими детьми молочных продуктов, чрезвычайную распространенность в белорусской популяции дефицита витамина Д, недостаточную двигательную активность наших детей.

Наше государство очень много делает для таких детей. В 2014 году создан Республиканский центр детского остеопороза. Следует отметить, что Беларусь единственная на постсоветском пространстве, где лечение детей с остепорозом полностью бесплатно для пациентов. Весь объем помощи обеспечивается за счет государства.

Для самых тяжелых пациентов с остеопорозом закупаются специальные лекарства, которые вводятся в клинике под наблюдением специалистов. И мы получаем хорошие результаты. Так, дети, которые получили за свою короткую жизнь десятки переломов и не могли двигаться без риска новых переломов, сегодня встают, идут в детский сад, школу, институт, поступают на работу и живут активной жизнью.

На реабилитацию наши пациенты направляются в Республиканскую детскую больницу медицинской реабилитации в Острошицком городке. Со специалистами центра ведется совместная работа по внедрению лучших мировых технологий реабилитации.

В этом году мы планируем закупить очень нужное нам дорогостоящее оборудование – денситометр. Это рентгеновский аппарат, который позволяет оценить плотность и прочность костной ткани, скелета, определить, насколько у ребенка снижена костная масса, насколько высок риск переломов. Такое обследование нужно очень многим детям, и пока не все, кто в этом нуждается, его получают. Поэтому очень важно в этом году закупить денситометр. Мы получили полную поддержку Министерства здравоохранения и активно этим занимаемся.

Наша следующая задача – расширить возможности молекулярной диагностики остеопороза. Для этого необходимо закупить реактивы, освоить новые методики.

Параллельно ведется активная научная работа.

Диагноз "гастрит" по данным хелик-теста поставить невозможно. Можно лишь говорить о том, был ли ребенок инфицирован или нет. Мы всегда рекомендуем пройти обследование на хелико-бактериоз, т. к. доказано, что гастрит - инфекционная патология. Обратитесь в свое лечебное учреждение, доктор по данным анамнеза решит, необходимо ли продолжать обследование или будет достаточно того, что было проведено. Боли в животе могут быть напрямую не связаны с гастритом, причины их появления бывают разными. Обратитесь к врачу - если у ребенка есть признаки непереносимости каких-либо продуктов, врач сможет дать рекомендации, которые должны быть приняты к сведению учреждением образования.

Первое, что хочется отметить: при современных возможностях педиатрии снижение качества жизни ребенка недопустимо. Все мучительные симптомы, которые описывает мама, необходимо брать под контроль и не допускать, чтобы ребенок много лет имел такие проблемы. У него, судя по всему, имеются сопутствующие болезни. Первый специалист, к которому необходимо обратиться, - оториноларинголог, который окончательно решит проблему с аденоидами. Второй - врач-аллерголог, направление к которому может дать педиатр. Во всех консультативных кабинетах, где принимает врач-аллерголог, есть технические возможности для проведения специфической иммунотерапии аллергенами, если это не противопоказано ребенку. Что касается санаторно-курортного лечения, то сеть учреждений, занимающихся медицинской реабилитацией, хорошо развита. Например, республиканский детский центр медицинской реабилитации в Мядельском районе, реабилитационный центр "Зеленый Бор", который находится в Солигорском районе и является подразделением известной спелеолечебницы, медицинский реабилитационный центр "Пуховичи". Решение о направлении ребенка на санаторно-курортное лечение принимается совместно врачом-аллергологом и специалистом в поликлинике, который курирует санаторно-курортное лечение детей. Обычно это врач-реабилитолог.

Лучше, чтобы такие рекомендации давал участковый педиатр, который хорошо знает особенности организма вашего ребенка. Витаминные комплексы в сочетании с микро и макроэлементами подбираются в зависимости от того, какие слабые места есть в организме ребенка и к каким заболеваниям имеется предрасположенность. Заочно что-то рекомендовать не очень корректно. Питание ребенка в этот период должно быть разнообразным и сбалансированным. Упор лучше делать на свежезамороженные ягоды и фрукты, так как в них максимально сохраняются витамины.

Независимо от времени года питание должно быть здоровым. В большинстве случаев, к сожалению, родители не уделяют этому должное внимание. В рационе наших детей часто отсутствуют очень важные продукты. Отечественные производители детского питания сегодня предлагают широкий выбор фруктовых, овощных пюре и соков, других продуктов. Используйте их, если вас смущает качество овощей и фруктов из магазина. Такие продукты не только сохраняют все витамины и минералы, присущие тем ягодам и фруктам, из которых изготовлены, но и дополнительно ими обогащены – в этом направлении сегодня успешно работает отечественная пищевая промышленность.

Вы должны у своего участкового врача-педиатра взять талон к гастроэнтерологу межрайонного детского гастроэнтерологического центра и пройти дообследование. Если будут показания, врач даст направление для обследования в условиях стационара.

Чем дольше ребенок питается материнским молоком, тем лучше, это является залогом последующего формирования не только устойчивого иммунитета к различным вирусным инфекциям, но и более высокого интеллектуального потенциала. Практический опыт говорит о том, что те дети, которые кормятся материнским молоком до трех лет, практически не болеют, а если и болеют, то в очень легких формах. Что касается рациона питания кормящей матери, то, безусловно, полностью исключаются алкоголь и курение. Продукты питания должны быть экологически чистыми.

Сегодня нет убедительных доказательств того, что некоторые продукты, рекомендованные к употреблению обычным людям, должны обязательно исключаться из питания лактирующей мамы, вскармливающей малыша. Так, как должна питаться здоровая женщина до беременности, должна питаться и лактирующая мама, только более ответственно и разнообразно. В обязательном порядке должны присутствовать молочные продукты, овощи, каши, фрукты и соки в полном ассортименте. Необоснованное исключение из питания лактирующей мамы каких-либо продуктов неизбежно сказывается на ее восстановлении после беременности, составе грудного молока. Единственное, что безоговорочно необходимо исключить, как уже отметила Маргарита Георгиевна, это курение и алкоголь в любом виде. А еще грибы, приправы и пряности, придающие привкус грудному молоку. Есть некоторые ограничения для детей и лактирующих мам, которые имеют аллергические реакции, проявившиеся на первом году жизни ребенка. В таких случаях педиатр обоснованно назначает определенные ограничения в питании, но в таких случаях речь идет о вскармливании ребенка с отклонениями в состоянии здоровья, а не здорового малыша. Если с ребенком все хорошо, питайтесь полноценно и разнообразно, не испытывая никаких ограничений.

При лечении антибактериальные препараты используются строго по показаниям и при наличии признаков бактериальной инфекции. К ним, к примеру, относятся: гнойные синуситы, отиты, пневмония. Большинство респираторных инфекций, в том числе бронхиты, относятся к заболеваниям, которые вызываются вирусами, и антибактериальная терапия в этих случаях не показана. Для того чтобы определить, имеется ли бактериальный или вирусный возбудитель, можно взять определенные посевы, но необходимо учитывать, что результат будет получен только через 5 дней, а лечение требуется уже сегодня. Поэтому врач, оценивая состояние ребенка, принимает во внимание данные медицинского осмотра, температуру тела ребенка (ее высоту и длительность), а также другие признаки. В итоге принимается решение о целесообразности применения антибиотиков. При возникновении простуды у ребенка самым адекватным действием родителей является создание комфортной обстановки: это проветриваемое помещение с температурой не выше 23 градусов, дополнительное питье для снижения интоксикации.

Что касается использования методов так называемой народной медицины, то здесь все неоднозначно. Есть некоторые "народные" методы, которые не только не помогают при лечении ребенка, но и вредят. Например, натирание водкой, с точки зрения процесса патогенеза, наносит вред и может вызвать у младенцев алкогольное отравление. Все влажные примочки и компрессы детям, особенно младшего возраста, категорически противопоказаны.

Мы живем в век доказательной медицины, по каждому заболеванию, включая острые респираторные, есть международные документы, где отражены результаты многочисленных исследований, при помощи которых специалисты мирового уровня принимают руководство по лечению заболеваний. В этих руководствах содержатся только доказавшие свою эффективность методы лечения, "народных" методов лечения в них нет. Это значит, что ни отечественные, ни зарубежные специалисты этими методами не пользуются, так как не была доказана их эффективность. Более того, они могут оказаться небезопасными для ребенка, тезис "хуже не будет" считаю несостоятельным, в особенности в отношении детей.

Если у ребенка, например, аллергия, то необходимо ограничить те продукты, которые ее вызывают. Многие сладости, в частности, газированные напитки, содержат избыточное количество углеводов. Если есть склонность к ожирению - стоит ограничить такие продукты до минимума. Вопрос об ограничении сладостей всегда решается индивидуально. Если есть проблемы с желудочно-кишечным трактом, вздутие живота - необходимо в том числе ограничить и соки, так как в них содержатся сахара, непереносимость которых может быть причиной вышеуказанных проблем. Гематоген - не лекарство, а продукт функционального питания, обогащенный белком и железом, он может применяться как профилактическое средство.

Первичная медицинская документация хранится в организации здравоохранения, в которой она была оформлена, в течение 25 лет. Для получения выписки из медицинских документов необходимо в установленном порядке обратиться в организацию здравоохранения, где наблюдался ребенок. При этом в соответствии с законодательством информацию о состоянии здоровья может получить только сам пациент или его законный представитель (для несовершеннолетних - один из родителей, опекун или попечитель).

Туберкулиновая проба Манту является пробой, которая определяет зараженность организма палочкой туберкулеза. В последнее время в связи с положительной тенденцией к снижению заболеваемости туберкулезом было принято решение о том, что вакцинация от этого заболевания в нашей стране будет проводиться только в период новорожденности - на 3-5-й день жизни. Туберкулиновая проба Манту проводится в настоящее время только детям группы высокого риска, к которой относятся, например, дети, находящиеся в круглосуточных детских учреждениях, семье, в которой имеется больной туберкулезом, дети со сниженным иммунитетом.

Если ребенок был ранее привит от туберкулеза, особенно повторно, как это делается в некоторых странах, туберкулиновая проба может показать положительный результат - в этом ничего страшного нет. В настоящее время проведение такой пробы необязательно - вы имеете полное родительское право от нее отказаться. В то же время исследование населения на инфицированность туберкулезом позволяет вовремя выявить все острые случаи этого заболевания и не дать перейти им в запущенную стадию.

Все зависит от ситуации: заболевания бывают разной степени тяжести и перед врачом могут стоять разные задачи. В педиатрии мы всегда идем по пути наименьшего травмирования ребенка при назначении ему обследований. Любой анализ должен быть строго обоснован и назначаться по показаниям. Большинство банальных и распространенных инфекций, которыми болеют наши дети, как правило, протекают не тяжело, самостоятельно излечиваются организмом и не требуют применения антибиотиков.

В случаях, когда у врача не возникает сомнений по поводу имеющегося у ребенка заболевания, абсолютно обосновано то, что он, щадя вашего ребенка, не направляет его на анализы - зачем без необходимости колоть пальчик малышу? Прислушайтесь к мнению лечащего врача. Принимая то или иное решение, в том числе по обследованию ребенка, он руководствуется своими медицинскими знаниями и берет на себя ответственность за него.

Это удобная штука для мамы, которая может использовать то время, когда ребенок находится в ходунках, на другие задачи. Но мнение педиатров и ортопедов едино: нельзя торопить природу, всему свое время, мы не рекомендуем применение ходунков.

В первую очередь, необходимо проконсультировать ребенка у врача-ортопеда и невролога. Нужно сначала исключить у ребенка патологию. В случае ее выявления потребуется лечение, а если это просто привычка - специалисты порекомендуют методы, которые помогут отучить от нее. Обратитесь для начала к указанным врачам-специалистам.