Охрана репродуктивного здоровья - инвестиции в будущее

В рамках глобальной инициативы "Больницы доброжелательного отношения к ребенку" ВОЗ совместно с Детским фондом ООН (ЮНИСЕФ) провозгласили "10 принципов успешного грудного вскармливания". В соответствии с этими принципами каждому учреждению, которое оказывает родовспомогательные услуги и осуществляет уход за новорожденными детьми, следует иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и доводить ее до сведения всего персонала. Работники должны быть обучены необходимым навыкам для осуществления этой политики. В их обязанность входит информировать беременных женщин о преимуществах грудного вскармливания, помогать мамам начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов, практиковать круглосуточное совместное размещение матери и новорожденного в одной палате и т.д.

 Белорусская национальная часть этой глобальной инициативы называется "Организация здравоохранения доброжелательного отношения к ребенку" и направлена на создание необходимых условий для здорового начала жизни как можно большему числу новорожденных в республике. Наш РНПЦ совместно с Детским фондом ООН (ЮНИСЕФ) проводил регулярный мониторинг и оценку практики дружественного отношения к ребенку и дальнейшее продвижение и поддержку грудного вскармливания. В том числе проводилось обучение медицинского персонала учреждений родовспоможения и детства республики по 40-часовой программе ВОЗ/ЮНИСЕФ "Консультирование по грудному вскармливанию".

Кроме того, ряд белорусских роддомов и поликлиники смогли получить статус "Организации здравоохранения доброжелательного отношения к ребенку". Для этого проводилась предварительная оценка существующей в роддоме и поликлинике ситуации, в учреждении разрабатывали план мероприятий, которые должны были привести к повышению уровня грудного вскармливания и охватить все "10 принципов успешного грудного вскармливания". Решение о присвоении звания "Организация здравоохранения доброжелательного отношения к ребенку" принимала экспертная комиссия, учреждениям вручался соответствующий сертификат и табличка, свидетельствующая, что их деятельность оценивается как соответствующая высоким национальным и общемировым стандартам.

Сейчас в Республике Беларусь из 119 родовспомогательных учреждений звание "Организации здравоохранения доброжелательного отношения к ребенку" имеет 31, в 17 аттестованных детских поликлиниках ежегодно наблюдается около 30% детей. В результате проводимой работы по пропаганде и поддержке грудного вскармливания за 10 лет уровень грудного вскармливания в стране увеличился почти в 2 раза, на грудном вскармливании до трехмесячного возраста находится более 80% детей, до шести месяцев - около 60% и до одного года и старше - более 30%.

В 2012 году у нас планируется внедрять технологии именно для этого контингента пациентов. В первую очередь мы будем осваивать инсеминацию спермой мужа. В 2012 году, с поставкой оборудования и его монтажом, на базе отделения планирования семьи и вспомогательных репродуктивных технологий будет проводиться экстракорпоральное оплодотворение для этих пар. Что касается того, платно это будет или бесплатно, то сегодня этот вопрос обсуждается. Мы работаем в рамках международной программы по борьбе с ВИЧ/СПИД, и, думаю (не столько много у нас будет этих пар), с учетом международного проекта эти пациенты будут получать у нас бесплатную помощь.

Создание республиканских научно-практических центров, в том числе и центра "Мать и дитя", позволяет объединить науку с практикой. И мы на сегодняшний день не ищем каких-то заоблачных тем для своих проектов, а строим науку исходя из тех проблем, с которыми обращаются пациенты. Наши пациенты - это в первую очередь женщины репродуктивного возраста, беременные женщины, женщины в послеродовом периоде и новорожденные дети. На сегодняшний день у нас функционирует разноуровневая система оказания перинатальной помощи. Каждому уровню определены показания для госпитализации, каждый уровень имеет свой кадровый потенциал. Чем выше уровень по порядковому номеру, тем выше специализированная медицинская помощь. В центре "Мать и дитя" разрабатываются не только высокие технологии, но и технологии, которые возможно тиражировать на третий, второй и первый уровни. Именно эта система дала нам возможность достаточно высококвалифицированного оказания медпомощи на всех уровнях. Прежде чем внедрять какую-то технологию на местах, мы проводим различные конференции, семинары, в том числе и обучающие, которые дают возможность подготовить специалистов. Проводим мастер-классы, которые дают свои результаты. На сегодняшний день мы уже работаем не столько над снижением таких показателей, как младенческая и материнская смертность, сегодня речь идет о снижении заболеваемости и инвалидности у детей и женщин. В частности, поражения центральной нервной системы наиболее часто случаются у недоношенных детей и очень важно наладить индивидуальный уход за такими детьми. У нас разрабатывались технологии по выхаживанию недоношенных детей, эти же технологии внедрены в лечебные учреждения третьего перинатального уровня - в областных центрах и Минске во 2-м родильном доме. Основные компоненты такого выхаживания - это аппараты, инкубаторы высокого экспортного класса, аппараты искусственной вентиляции легких, более облегченные системы поддержания газового состава крови, использования жизненно важных для этих пациентов лекарственных средств. А также необходимое питание, которое используется для детей, преждевременно родившихся и имеющих максимально низкую массу тела. Как правило, такие дети требуют энтерального питания через зонд. Необходимо обучить не только врачей, но средний медицинский персонал правилам ухода за этими детьми. Такие дети требуют особого щадящего режима ухода.

58% для мужчин многовато, на сегодняшний день это 50% на 50%. Раньше мы, как правило, обращали больше внимания на женщину, ее репродуктивную сферу, в последние годы стали обследовать и мужчин. Мы выявили такую статистику, что в каждом втором случае именно мужчина имеет проблему для воспроизводства. Основные причины, которые могут повлиять на мужское бесплодие, - это урбанизация, воздействие вредных факторов, те социально значимые на сегодняшний день проблемы, с которыми мы боремся, как курение и алкоголь, а также инфекции, передающиеся половым путем. Очень значимый процент мужчин имеют воспалительные заболевания мужской половой сферы, которые в дальнейшем могут быть проблемой для того, чтобы зачать ребенка.

Сегодня мы имеем возможности помогать при мужском бесплодии. Так, мужчинам специалист-андролог предлагает как консервативные методы лечения с использованием лекарственных препаратов в зависимости от проблемы, так и хирургическое лечение. Наше отделение планирования семьи и вспомогательных репродуктивных технологий использует все доступные мировой практике технологии для того, чтобы помогать бесплодным парам.

Мы принимали участие в разработке этого закона, поэтому все, что изложено в документе, я могу подтвердить и согласиться с теми предложениями, которые были нами озвучены и будут изложены в этом законе. Пожелания профессионалов учтены, так что он разработан с учетом компетентного мнения.

За время существования ЭКО в Беларуси зарегистрировано 13 случаев суррогатного материнства. Это вопрос не столько медицинский, сколько юридический. Заключается договор между супружеской парой и женщиной (будущей суррогатной матерью) на выполнение определенной услуги. На основании нотариально закрепленного договора мы принимаем у этой женщины роды и тут же оформляем ребенка на генетическую мать, которая забирает его и воспитывает. Суть суррогатного материнства в том, что суррогатная мать не является матерью биологической. Биологическая мать - та, чей генофонд несет ребенок.

Суррогатными матерями могут выступать и родственники - например, мать может родить ребенка для своей дочери на безвозмездной основе. Об этом они договариваются внутри семьи. Бывают ситуации, и я с ними сталкивался, когда женщина попадает в аварию во время беременности и теряет ребенка и матку, однако у нее сохраняются яичники. Она не может выносить ребенка. Как помочь такой женщине? Суррогатное материнство - единственный вариант, потому что у нас еще не пересаживают матку.

В законопроекте оговорено, кто может быть суррогатной матерью, показания и противопоказания. Женщина должна быть в браке, необходимо также получить согласие ее мужа на вынашивание ребенка. Ранее все эти вопросы не были урегулированы законодательно.

Я совершенно не согласен с такой постановкой вопроса. Весь мир пользуется именно этими способами, а мы почему-то должны вернуться в глубокое прошлое. Несмотря на то, что у нас в настоящее время рождаемость невысокая, но у нас высокий уровень абортов, даже на фоне других стран СНГ. И никто не может с полной уверенностью сказать, чем закончится для женщины этот аборт, как он отразится на ее репродуктивном здоровье. Беременность должна быть желанной, а значит планируемой. Она должна заканчиваться родами, а не прерыванием беременности. Наша задача - донести информацию до женщин, как избежать нежелательной беременности.

Весь мир перешел на медикаментозный аборт. Его цель - не вмешиваться в матку. Если женщина решила прервать беременность - это ее право, она решает, быть ей матерью или нет. И если она решила прервать эту беременность, мы должны предложить ей наименее травматичный способ.

Этот способ предполагает прием двух препаратов, они не дешевые. Препараты принимаются под наблюдением врача. Четко оговорено, как должна вести себя женщина после приема препаратов, на что ей нужно обращать внимание. Эти аборты проводятся только в медицинских учреждениях и под строгим наблюдением врача.

Мы планировали сделать возможность бесплатного проведения медикаментозных абортов для наиболее уязвимой категории - подростков. Однако, как у нас это получится, я пока точно не могу сказать.

Если говорить о домашних родах, то у нас за прошлый год 246 родов были вне стен медучреждений. Сюда включены и те роды, которые произошли, когда женщина, например, не доехала. Бывают же стремительные роды... По закону мы оказываем акушерскую помощь в учреждениях здравоохранения. Если же люди решили рожать таким образом, то это их право. Они берут на себя ответственность за исход таких родов. Мы имели это "удовольствие", когда сутками сидят дома с крупным плодом, и потом, когда уже родственники врываются в квартиру и вызывают скорую помощь, доктора с большими усилиями спасают жизнь и женщине, и ребенку. Кому это надо? Государство же дает возможность. Никому не отказывают. Пожалуйста, приходите.

Есть курсы, которые готовят к домашним родам, но к нам они не обращались за какой-то лицензией. Порой на этих занятиях, с моей точки зрения как акушера-гинеколога, дают не совсем правильное представление...

Да, люди хотят комфорта, как дома. В учреждениях здравоохранения мы такого создать пока не можем. И еще, конечно, понятно, что роды не болезнь, а временное физиологическое состояние, но в этом состоянии могут возникнуть ситуации, когда требуется немедленная помощь. В медучреждении есть подготовленные специалисты и условия для решения экстренных ситуаций. Даже в учебнике американского врача общей практики написано, что можно вести роды, допустим, в коттедже, но на лужайке должен стоять реанимобиль, развернутый под операционную. Сколько у нас надо будет поставить таких реанимобилей? Ведь в прошлом году по стране было 110 тыс. родов.

Константин Вильчук:
В нашей стране могут оказывать квалифицированную помощь, в том числе при родовспоможении. На родах обязательно участие не только акушерки, но и врача-гинеколога, врача-неонатолога... Если вдруг в родах появляется какая-то проблема, мы рассматриваем ее с учетом того, насколько мы организованы такой бригадой оказывать медпомощь женщине. Альтернативные роды - это возвращение в каменный век. Несмотря на то, что роды - это физиология, никто по большому счету на 100% не может спрогнозировать, как будет развиваться ситуация. Если это будет в специализированном лечебном заведении, любую ситуацию мы можем решать по ходу родов.

Специального учета мы не ведем. В законе о здравоохранении прописано, что роды - это экстренная медицинская помощь, которая оказывается женщинам независимо от гражданства. Когда после родов жизни матери ничего не угрожает, медицинский уход становится платной услугой. Иностранные граждане, временно пребывающие в Беларуси, заключают с клиникой договор. Какие роддома чаще выбирают - трудно сказать. Бывает, те, которые ближе к железнодорожному вокзалу, а бывает - плановые, например, РНПЦ "Мать и дитя".

Константин Вильчук:
В последние годы количество обращений иностранок за помощью при родах увеличилось. Как правило, в наше учреждение обращаются гражданки России, Украины, представительницы посольств иностранных государств, находящиеся на территории Беларуси. Мы оказываем им помощь в рамках экстренной медицинской помощи, все остальное оплачивается пациенткой с учетом длительности пребывания в нашем учреждении и тех обследований, которые мы проводим. За последние годы количество обращений увеличилось в разы, что связано с проводимой кампанией по экспорту медицинских услуг.

В наших научных исследований мы проводим оценку и нервно-психического, и физического развития детей, зачатых методом ЭКО. Опыт наблюдений за такими детьми у нас небольшой, потому что центр работает по этим технологиям только четвертый год. Но те дети, которые родились благодаря вспомогательным репродуктивным технологиям, дали нам возможность оценить, что их нервно-психическое и физическое развитие соответствует тем детям, которые родились при обычном зачатии.

Однако это не избавляет человека от каких-то физических проблем. Это метод лечения бесплодия в тех случаях, когда другие методы не дают эффекта. Это как последняя инстанция для пар с диагнозом "бесплодие", позволяющая дать им возможность иметь биологических детей. Есть еще элемент этического плана. Некоторым пациентам нельзя иметь ребенка чисто по медицинским показаниям, а они готовы умереть, но родить. Для чего? Чтобы кто-то воспитывал ребенка? Конечно, нельзя осудить этих людей - это их право. Но тем не менее есть рамки разумного. Можно не рисковать своим здоровьем и воспитать человека, дать ему свою любовь: можно реализовать свои чувства материнства и отцовства, усыновив ребенка. Вместе с заведующим отделом репродуктивных технологий РНПЦ "Мать и дитя" я участвовал в разработке проекта закона о вспомогательных репродуктивных технологиях и гарантиях прав граждан при их применении. Обсуждалось много разных вопросов, в том числе могут ли все желающие участвовать в этом технологическом процессе. Я противник того, чтобы объявлять, к примеру, что можно помочь даже женщине, имеющей тяжелый врожденный порок сердца, с легочной гипертензией и сердечной недостаточностью. У нас бывают такие пациенты, и мы оказываем им помощь. Но рекламу из этого не делаем, потому что это все равно, что ставить под угрозу жизнь таких пациентов, это заведомо спрогнозированные перинатальные потери. Поэтому и вспомогательные репродуктивные технологии должны быть обязательно рассмотрены с учетом возможности женщины иметь беременность.

Константин Вильчук:
Вопрос, что такое ЭКО - лечение или же какая-то определенная помощь - всегда вызывает у нас много споров. Поскольку мы решаем проблему бесплодия, можно назвать это лечением. Однако с точки зрения процесса нельзя сказать, что мы лечим: мы просто-напросто даем возможность, чтобы было осуществлено зачатие.

Здесь речь идет о получении стволовых клеток из плацентарной крови. Существует специальная технология забора пуповинной крови, эта кровь затем отправляется в специальных стерильных пакетах в криохранилища. Одно такое хранилище создано на базе 9-й городской клинической больницы, также формируется в РНПЦ детской онкологии и гематологии, планируется в городском отделении переливания крови (на базе 6-й городской клинической больницы). Подготовлен документ (находится на стадии окончательного утверждения), где определен процесс забора крови, то, как получить из этой крови стволовые клетки и как их в последующем хранить. Согласно ему, пуповинная кровь может заготавливаться на платной основе (человек сам оплачивает забор крови и ее хранение) и бесплатно (когда кровь забирают по согласию матери и в случае необходимости стволовые клетки используют для медицинских целей, например, для пересадки при лейкозе пациенту). Банки хранения стволовых клеток пуповинной крови в настоящее время существуют в Европе, России. Насколько я знаю из разговора с директором РНПЦ онкологии и гематологии, нам приходится платить им деньги, чтобы получить нужную дозу плацентарных клеток для детей для пересадки. Почему в Беларуси из плаценты с остатками крови (они все равно утилизируются) не получить стволовые клетки, чтобы спасти кому-то жизнь? Технологии по лечению стволовыми клетками различных болезней развиваются и со временем будут очень востребованы. Я считаю, что этим надо заниматься, в первую очередь, определить процесс забора крови. Предполагается, что женщине при подготовке к родам будет заранее даваться договор, где прописано, будет ли сдавать пуповинную кровь или нет, персонифицировано или нет. По такой же схеме работают зарубежные банки стволовых клеток пуповинной крови.

Константин Вильчук:
На практике это выглядит так. Банки стволовых клеток (один из банков создан уже на базе 9-й клинической больницы) заключают договор, допустим, с РНПЦ "Мать и дитя" по забору пуповинной крови. В договоре оговаривается, что часть средств от оказания платной медицинской услуги (а пока Беларусь только так и работает) отчисляется тому учреждению, где проходят роды пациентки.

Александр Барсуков:
Если же будет неперсонифицированный забор, то все это делается бесплатно. Работа на платной основе начата, забор пуповинной крови ведется. Пока это недостаточно разрекламировано, поскольку мы боялись, что начнется повышенный интерес, а мы пока еще, по большому счету, много чего предложить не можем. Когда документ будет окончательно готов, будут определены учреждения, которые будут этим заниматься, мы вернемся к этому вопросу.

На мой взгляд, тот, кто сознательно отказывается иметь детей, проживает свою жизнь зря. Ведь воспитывая ребенка, формируя его личность, включаешься в социальный процесс. Специалисты РНПЦ "Мать и дитя" и я сам каждый день занимаемся проблемами бесплодных пар. Для этих людей невозможность завести ребенка - трагедия. Наверное, если бы сторонники движения child free познакомились с кем-то из наших пациентов, они прочувствовали бы ценность этого дара природы - иметь детей.

Если обратиться к опыту других стран, то в Швеции, например, элементы полового воспитания в школьные программы начинают вводить для детей с 9 лет. Но дозировано. Ведь нельзя вывалить на 9-ти и даже 14-летнего ребенка всю информацию. Он ее либо вообще не воспримет, либо воспримет в извращенном варианте. Поэтому я сторонник того, чтобы начинать постепенно и тоже лет с 9-ти. Хотя, стоит отметить, своим телом дети уже с 3 лет начинают интересоваться. Так что даже в воспитание таких малышей нужно включать те или иные элементы полового просвещения - сообразно их возрасту. Однако заниматься этим должны в семье. Но проблема в том, что большинство современных родителей этого делать не станут, поскольку сами в школе такого не проходили. Насколько я знаю, у нас уже разработана специальная школьная программа, есть хорошие книги, методические рекомендации, которые нужно внедрять. Каким образом, это уже вопрос на стыке медицины и педагогики. Возвращаясь к опыту Швеции: там в школы приходят представители клиник доброжелательного отношения к подросткам. Социальные работники, акушеры, психологи из года в год постепенно добавляют в учебный процесс элементы полового воспитания. Эффект от такой работы очевиден, хотя в Швеции до конца не решены проблемы раннего сексуального дебюта, инфекций, передающихся половым путем, подростковых абортов, тем не менее, эти показатели постепенно снижаются.