Прямая телефонная линия газеты "7 Дней" по вопросам, связанным с сахарным диабетом

Сахарный диабет является ведущей причиной слепоты в мире. Наиболее эффективной стратегией в предупреждении потери зрения при диабете, с точки зрения международных экспертов в области диабетологии, является раннее выявление диабетической ретинопатии: при СД 2-го типа осмотр врача-офтальмолога рекомендован при выявлении заболевания; при СД 1-го типа – через 5 лет после начала заболевания.

Среди лечебно-профилактических мероприятий наиболее значимы компенсация сахарного диабета – достижение целевых значений метаболических параметров (гликированного гемоглобина, липидов, артериального давления, массы тела) и своевременное проведение лазерного хирургического лечения. При наличии диабетического макулярного отека – назначение ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов. Такие подходы отражены в Клинических протоколах диагностики и лечения пациентов с сахарным диабетом.

С учетом многоуровневой системы помощи пациентам с диабетом, раннее выявление диабетического поражения глаз проводится на районом уровне врачом офтальмологом (визометрия, измерение внутриглазного давления, осмотр глазного дна с широким зрачком).

Проведение лазерного хирургического лечения в настоящее время возможно в офтальмологических областных центрах, в более сложных случаях - на республиканском уровне (Консультативный лазерный офтальмологический республиканский центр на базе УЗ "10-я городская клиническая больница" г.Минска и Республиканский центр эндокринологии на базе ГУ "Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения"). Также на республиканском уровне решается вопрос о назначении ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов.

Таким образом, рекомендуемые современные методы диагностики и лечения диабетической офтальмопатии доступны пациентам с сахарным диабетом в Беларуси в полном объеме.

В 2015 году в Беларуси слепота выявлена у 49 человек (0,2 на 1 тыс. пациентов), в 2014-м – у 48 человек.

Вопрос раннего выявления СД 2-го типа является одним из важнейших в современной диабетологии. Ведущие специалисты диабетологии в Европе, США бьют тревогу о поздней диагностике заболевания и считают, что по меньшей мере в 40% случаев СД 2-го типа недодиагностирован. Эта тенденция существенно выше в странах Азиатско-Тихоокеанского региона, Ближнего Востока, Африки. Аналогичная тенденция отмечается и в государствах Восточной Европы, в том числе в Беларуси.

Для оценки риска развития сахарного диабета 2-го типа разработана специальная шкала – FINDRISK, которая включает 8 вопросов, позволяющих определить 10-летний риск развития диабета у конкретного человека. При определении факторов риска анализируется возраст пациента, индекс массы тела, окружность талии, физическая активность, рацион питания, уровень глюкозы в крови, наследственность. Обращается также внимание, принимал ли пациент когда-либо на регулярной основе антигипертензивные средства. На основании полученных ответов делается оценка суммарного риска развития СД 2-го типа в течение последующих 10 лет – от низкого до очень высокого.

Наиболее эффективным профилактическим подходом является устранение основных факторов риска диабета в ходе изменения (модификации) образа жизни, включая рациональное питание и адекватные физические нагрузки, направленные на снижение массы тела на 5-10% за 3-6 месяцев. Важным аспектом является индивидуальная антистрессовая программа (поведение).

Стратегия лечения пациентов с СД в Беларуси традиционно базируется на основе международных согласительных документов в области диабетологии.

С учетом разработки новых фармакологических классов лекарственных средств (сахароснижающих, а также использующихся для профилактики и лечения хронических осложнений диабета), хирургических методов лечения (бариатрическая хирургия), диагностических технологий (инсулиновые помпы, суточное мониторирование гликемии) нами внесены изменения в Клинические протоколы 2013 года. В четвертом квартале текущего года планируется завершить переработку Клинических протоколов по эндокринологии с внесением новейших стандартов диагностики и лечения, а также гармонизировать междисциплинарные походы в ведении пациентов с сочетанной патологией.

В диагностике СД 2-го типа акцентировано внимание на использование гликированного гемоглобина по стандартизированным методикам с целью получения более точных результатов исследования.

В соответствии с существующей нормативно-правовой базой пациенты с СД, являющиеся гражданами Беларуси, обеспечиваются инсулином и таблетированными сахароснижающими лекарственными средствами бесплатно за счет средств республиканского (инсулины) и местного (таблетированные препараты) бюджетов. В 2015 году получали лечение инсулинами 66 881 пациент с сахарным диабетом, инсулины отечественного производства составляют более 80% от всех используемых инсулинов во флаконах.

В июне 2016 года на РУП "Белмедпрепараты" завершено создание современной картриджной формы производства инсулинов "Актрапид" и "Протафан", которая используется преимущественно у детей и беременных женщин. В настоящее время доля отечественных инсулинов в картриджах составляет 70%.

Для оптимизации сахароснижающей терапии в РБ внедрен метод длительного мониторирования уровня гликемии (CGMS), и в рамках реализации Национальной программы демографической безопасности на 2011-2015 годы все областные эндокринологические диспансеры (отделения) обеспечены указанными системами. В республике предусмотрено обеспечение пациентов с СД средствами введения инсулина и самоконтроля уровня глюкозы в крови (тест-полоски, глюкометры). В этом году оптимизировано обеспечение средствами самоконтроля (тест-полосками) пациентов I и II группы инвалидности, получающих инсулинотерапию. Дети получают по 3 тест-полоски в день, а взрослые – по 2. Раньше такие пациенты получали 1 текс-полоску в день.

С точки зрения доказательной медицины, наиболее эффективной стратегией в предупреждении хронических осложнений является компенсация сахарного диабета – достижение целевых значений метаболических параметров (гликированного гемоглобина, липидов, артериального давления, массы тела), а также раннее выявление осложнений, которое, в зависимости от вида, предусматривает специфическую тактику патогенетического лечения и наблюдения.

Гликированный гемоглобин – интегральный показатель уровня гликемии за последние 2-3 месяца. Он традиционно использовался для оценки эффективности лечения диабета с целевыми значениями менее 7%.

С 2011 года экспертами Американской ассоциации диабета определение уровня гликированного гемоглобина рекомендовано для диагностики СД 2-го типа, а с 2016 года – СД 1-го типа при значении более 6,5% при двукратном определении.

В Беларуси указанные подходы отражены в клинических протоколах 2013 года. В настоящее время определение уровня гликированного гемоглобина является одним из индикаторов качества работы врача-терапевта, наблюдающего пациента с диабетом.

С начала 2000-х годов в республике проводится активная работа по ликвидации дефицита йода с использованием наиболее эффективного метода массовой профилактики - йодированной соли. В настоящее время в стране налажено производство и обеспечена доступность йодированной соли, что позволяет населению получать достаточное количество йода и, соответственно, предупреждать его дефицит.

Результаты внедрения стратегии ликвидации йодного дефицита в Беларуси поз­волили Международному комитету по контролю за йододефицитными заболеваниями и Глобальной сети по йоду включить Беларусь в перечень стран, достигших целевых уровней обеспечения питания йодом. Мероприятия по ликвидации дефицита йода привели к снижению первичной заболеваемости узловым зобом (с 97,5 промилле в 2000 году до 88,14 - в 2015-м.) и более чем в 2 раза - первичной заболеваемости эндемическим зобом (с 318,9 промилле в 2000 году до 146,81 - в 2015-м).

На протяжении последних пяти лет в республике отмечено отчетливое снижение показателя первичной заболеваемости и общего количества детей с дисфункцией щитовидной железы за счет активного проведения государственной программы массовой йодной профилактики.

В структуре заболеваний щитовидной железы у детей преобладает простой нетоксический зоб. На начало 2016 года с этим диагнозом наблюдалось 13 780 пациентов в возрасте до 18 лет. Одним из важных критериев адекватности обеспеченности йодом детского населения республики является показатель частоты встречаемости врожденного гипотиреоза. Первичный скрининг выполняется во всех учреждениях родовспоможения начиная с годовалого возраста. Результаты скрининга на первичный врожденный гипотиреоз свидетельствуют о достигнутом среднеевропейском показателе: в 2014 году был выявлен 1 случай гипотиреоза на 4216 новорожденных.

В то же время за последние 15 лет отмечен рост аутоиммунной патологии щитовидной железы. Так, количество пациентов с первичным гипотиреозом увеличилось в 7 раз (с 11 078 человек в 2000 году до 79 671 человек в 2015-м), что обусловлено не только накоплением пациентов с данным диагнозом, но и повышением доступности и точности лабораторной диагностики. Первичная заболеваемость первичным гипотиреозом за тот же период выросла в 4,5 раза (22,55 промилле в 2000 году, 93,94 - в 2015-м).

Одной из наиболее распространенных причин гиперфункции щитовидной железы является болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб), требующая тщательного мониторинга и длительного дифференцированного лечения. Первичная заболеваемость диффузным токсическим зобом выросла за 15 лет в 1,5 раза: с 6,21 до 10,51 промилле.

В настоящее время в Беларуси выстроена четкая система оказания помощи пациентам с патологией щитовидной железы. Скрининг патологии щитовидной железы проводится на амбулаторном приеме врачом эндокринологом по направлению педиатров и терапевтов, а также согласно плану профилактических осмотров населения. Обязательному исследованию подлежат группы риска: дети, женщины, планирующие беременность и в период беременности, лица, пострадавшие от аварии на ЧАЭС.

В последнее десятилетие отмечается улучшение диагностических возможностей тиреоидной патологии, как у детского, так и взрослого населения. Во всех районах республики проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы, на межрайонном уровне - гормональное исследование тиреоидного статуса. На областном уровне выполняется тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвукового исследования, сцинтиграфия щитовидной железы. На республиканском уровне в Республиканском центре медицинской реабилитации и бальнеолечения по показаниям выполняются все необходимые исследования в диагностически сложных случаях. С 2015 года на базе центра поводится опытная эксплуатация системы телемедицинского консультирования по разделу "Цитология".

Оперативное лечение патологии щитовидной железы проводится на областном и республиканском уровнях – в Республиканском центре опухолей щитовидной железы на базе Городского клинического онкологического диспансера г.Минска, а также в отделении эндокринной хирургии РНПЦ радиационной медицины и экологии человека. Лечение радиоактивным йодом проводится в двух учреждениях республики - Минском городском и Гомельском областном клинических онкологических диспансерах.

Основными препаратами для лечения заболеваний щитовидной железы являются препараты йодида калия, синтетические аналоги левотироксина (в том числе отечественного производства), тиреостатические препараты. Все необходимые виды лекарственных средств имеют официальную регистрацию в республике и доступны в аптечной сети.

В Беларуси 425 взрослых и 74 детских врача-эндокринолога, 26 - смежных специалистов, 600 средних медицинских работников. Укомплектованность составляет 93%.

Подготовка врачей-эндокринологов осуществляется в рамках четырехмесячного курса переподготовки по специальности «эндокринология» на базе кафедры эндокринологии ГУО «БелМАПО». Так, в 2013 году подготовлено 19 специалистов, в 2014-м - 20, в 2015-м - 26. Следует отметить, что имеются сложности с получением специалистами направления на данный вид обучения от руководителей учреждений здравоохранения.

Также врачей-эндокринологов готовят в клинической ординатуре в очной/заочной формах (2 и 3 года соответственно) на базе кафедр эндокринологии или курсов эндокринологии медицинских университетов (Минск, Витебск, Гомель, Гродно) и кафедры эндокринологии БелМАПО.

В Беларуси пациенты получают препараты инсулинотерапии бесплатно. Большая часть - это инсулины во флаконах, причем более 80% от всех используемых инсулинов во флаконах отечественного производства.

В течение последних нескольких лет предпринимались серьезные усилия со стороны РУП "Белмедпрепараты" и датского партнера по разработке современной картриджной формы инсулинов. Зарубежные партнеры, которые неоднократно посещали "Белмедпрепараты" для оценки эффективности, безопасности производства данной лекарственной формы, полностью подтвердили качество технологического процесса.

Что касается реального применения инсулинов в картриджах в клинической практике, пациенты с сахарным диабетом могут их получать с июля 2016 года. Причем из всех таких инсулинов 68% - отечественного производства. Этой современной и более удобной формой препарата в первую очередь обеспечиваются дети, лица, болеющие с детства, беременные, кормящие женщины, а также люди со снижением остроты зрения и те, кто перенес хирургическое лечение сердца и сосудов, трансплантацию органов.

Мы надеемся, что с локализацией производства в Беларуси объемы выпуска инсулинов в картриджах будут расти. Мы будем над этим работать.

Пациентам с сахарным диабетом первой и второй группы инвалидности, получающим инсулинотерапию, требуется гораздо более частое определение показателя гликемии (содержания глюкозы в крови. - Прим. БЕЛТА). У нас в стране предусмотрено обеспечение пациентов с сахарным диабетом средствами самоконтроля (тест-полоски, глюкометры). В текущем году оптимизировано обеспечение тест-полосками. С июля 2016 года детям, получающим инсулинотерапию, предоставляются три тест-полоски в день, а взрослым, получающих инсулинотерапию вне зависимости от типа диабета, - две тест-полоски в день. Раньше можно было получить одну тест-полоску.

Пациентам, которые получают таблетированные сахароснижающие средства, для самоконтроля предоставляется две тест-полоски в неделю. Один раз в три-шесть месяцев они должны измерять гликированный гемоглобин. Законодательно такие пациенты с сахарным диабетом раз в 6 месяцев имеют право определять этот показатель бесплатно.

На учете в Минске в 2001 году состояло 180 детей с сахарным диабетом, в 2014-м их было 320. Сегодня - 470. То есть число детей с сахарным диабетом увеличивается. И касается это не только Беларуси, но и всего мира. Еще 10 лет назад мы говорили, что у детей раннего возраста регистрируются единичные случаи сахарного диабета, если в 2011-м у детей в возрасте до 5 лет было зарегистрировано всего 5 случаев сахарного диабета, то в 2015-м таковых было 21. Сегодня регистрируется все больше случаев сахарного диабета в возрастных группах до 1 года, до 2 лет. Почему так происходит? Пожалуй, никто в мире не может однозначно ответить на этот вопрос.

Риск развития диабета у ребенка, чьи родители страдают сахарным диабетом 1-го типа, зависит также от того, кто из родителей (мама или папа) болеет, и составляет 1,5-4% и 6-9% соответственно. Если болеют оба родителя, риск развития заболевания возрастает до 30%. Но в случае болезни родителей ребенок может унаследовать только предрасположенность к заболеванию, которая реализовывается или не реализовывается в болезнь. Пусковыми механизмами развития сахарного диабета, в частности, могут стать такие внешние факторы, как раннее введение в рацион ребенка смесей на основе коровьего молока и прикорма, содержащего глютен, низкое содержание витамина D, изменение микрофлоры кишечника, ряд химических веществ. Если дети сталкиваются с энтеровирусными инфекциями на первом году жизни редко, то риск развития диабета при генетической предрасположенности значительно выше.

Из практики детского эндокринолога: во многих случаях сахарный диабет первого типа развивается у детей раннего возраста, у которых есть генетическая предрасположенность, во время посещения экзотической страны или сразу по возвращении из нее. Родители зачастую уверены, что такие поездки способствуют оздоровлению ребенка. На самом деле ребенок до 3 лет не должен выезжать из своей климатической зоны, потому что в зарубежной стране другой температурный режим, режим инсоляции, иные пищевые особенности. Родителей понять можно: как не дать ребенку экзотический фрукт? В то же время они не задумываются, что ферментов для его переработки у малыша нет. Этот экзотический фрукт может запустить аутоиммунный процесс. К слову, примерно в 90% случаях сахарный диабет у детей является аутоиммунным заболеванием.

Что касается питания, педиатры сейчас сходятся во мнении, что грудное вскармливание - это профилактика не только сахарного диабета, но и целого ряда заболеваний, в том числе вирусных, гипериммунизации организма, развития аутоиммунных процессов в организме. Действительно очень важно, чтобы ребенок получал материнское молоко. Еще ни одна смесь не повторила состава грудного молока.

Пусковым фактором также может быть вирусная инфекция, стрессовая ситуация у ребенка. Родители почему-то думают, что в жизни ребенка нет места стрессу. На самом деле стрессы окружают его начиная с детсадовского возраста. В детском садике ребенок остается один, без знакомых лиц и поддержки близких. Поэтому к отправке малыша в детский сад нужно подходить очень серьезно, приучая его к нему постепенно. В целом ребенка нужно готовить ко всякому изменению в его жизни.

Эндокринная заболеваемость у детей в Минске не растет. Численность диспансерной группы на протяжении последних 15 лет абсолютно стабильна. Несколько изменяется структура заболеваемости за счет роста количества детей с сахарным диабетом. Несколько увеличилась группа детей с дефицитом гормона роста, но это связано с расширением наших возможностей диагностики. А поскольку мы можем помочь этим детям, мы стараемся их максимально рано выявлять.

Что касается патологии щитовидной железы, заболеваемость не увеличивается, несмотря на слухи, связанные с последствиями чернобыльской катастрофы. Сегодня коллеги-онкологи говорят о единственном последствии этой катастрофы для нашей республики - это рак щитовидной железы. Число детей с онкологией щитовидной железы за последние 15 лет остается примерно на одном уровне. В Минске это 5-8 случаев в год. В целом это общеевропейский показатель. Поэтому говорить, что наши дети чаще болеют раком щитовидной железы, мы не можем.

За прошедшие два года было некоторое увеличение числа пациентов, которые обращались с заболеваниями щитовидной железы. Наверное, это было связано с некоторой гипердиагностикой детей нашими коллегами-специалистами ультразвуковой диагностики. Сегодня мы нашли общие подходы в этих вопросах, и врачи-педиатры перестают использовать ультразвуковую диагностику необоснованно часто. Если врач ультразвуковой диагностики находит какие-то изменения, мы объясняем людям, что есть норма, а что требует контроля в динамике.

В целом педиатр не должен включать эндокринолога в число врачей так называемой первой линии обороны для скринингового осмотра. Эндокринолог - это доктор, который должен лечить, когда есть серьезные заболевания. Благо, сегодня это начинают понимать и педиатры, и пациенты.